Лечение сахарного диабета

Лечебное питание при сахарном диабете

В лечении СД широко применяется диетотерапия, пероральные гипогликемизирующие препараты и инсулин, назначается лечебная физкультура. Все терапевтические мероприятия направлены на нормализацию нарушенных обменных процессов и восстановление массы тела, а также на сохранение или восстановление работоспособности больных. Лечение помогает предупредить и устранить различные сосудистые осложнения.

Для успешного лечения очень важны активное участие и желание самого больного. В современной клинической практике отмечается 5 основных последовательных стадий восприятия заболевания больным.

На первой стадии больной переживает шок после установления диагноза, он отрицает саму вероятность случившегося и потому не воспринимает рекомендаций врача.

На второй стадии больной переживает психологический бунт, который нередко вызывает агрессию по отношению к окружающим, однако врач не должен делать поспешных выводов, что пациент психически агрессивен.

На третьей стадии больной соглашается с установленным диагнозом и готов принять назначенное лечение, но при этом он все еще продолжает «торговаться», ставя свои условия.

Четвертая стадия подводит больного к глубокому самоанализу, когда депрессия борется с надеждой. Со стороны врача очень важно на этой стадии проявить как можно больше терпения и внушить мысль о полезности обучения, каким образом можно справиться с болезнью.

На пятой стадии больной полностью принимает диагноз и начинает понимать, что даже с этим заболеванием можно нормально жить и работать или заниматься своим любимым делом. На этой стадии пациент и врач наконец достигают полного взаимопонимания, что помогает эффективнее справляться с клиническими проявлениями заболевания.

Между врачом и пациентом должна быть строго разграничена ответственность за правильное проведение лечения и контроль. Когда больной находится в стационаре, наблюдение ведут врачи. Нередко у больного возникает полная зависимость от помощи извне, но в дальнейшем это может только помешать. Поэтому с самого начала больной должен примириться с мыслью, что вся его дальнейшая жизнь будет зависеть только от него самого, хотя, конечно, и при дополнительной помощи медиков. Тем более что с переходом на амбулаторное лечение больному придется самому контролировать многие свои действия, связанные с регулярным введением инсулина, диетой, лечебной гимнастикой и пр.

Когда поведение пациента соответствует рекомендациям врача и терапевтические мероприятия начинают давать положительные результаты, то можно сказать, что между врачом и больным достигнуто полное взаимопонимание. Такое явление получило в клинической практике название «комплаентность».


Этиотропное лечение сахарного диабета I типа (ИЗСД)


В данном случае в обязательном порядке назначается инсулинотерапия, поскольку инъекции инсулина являются жизненно необходимыми для больного. Одному пациенту рекомендуется применять сразу два вида препаратов, один из которых обладает короткой продолжительностью действия, другой - средней.

Получают инсулин из желез крупного рогатого скота и свиней, а также синтетическим путем. Наиболее подходящими по праву считаются очищенные человеческие синтетические инсулины.


Этиотропное лечение сахарного диабета II типа (ИНСД)


Для лечения этого типа диабета использование инсулина необязательно, поскольку заболевание характеризуется инсулинонезависимостью: в организме больного инсулин присутствует в достаточном количестве. В большинстве случаев в терапии диабета применяются сахароснижающие препараты в таблетках. Это производные сульфанилмочевины: букарбан, манинил, диабетон, глюренорм, минидиаб и др. В сутки рекомендуется принимать не более 3 таблеток. Данная группа препаратов помогает восстановить чувствительность клеток к собственному инсулину, тем самым способствует восстановлению обмена на клеточном уровне. Сахароснижающие препараты в таблетках делятся на 2 основные группы: сульфаниламиды и бигуаниды.


Сульфаниламидные препараты


Эти препараты являются производными сульфанилмочевины. Сахароснижающее действие этих препаратов связано с тем, что они оказывают стимулирующее действие на бета-клетки поджелудочной железы, а также повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к инсулину путем воздействия на рецепторы. Препараты повышают синтез гликогена и способствуют его накоплению, снижают глюконеогенез. Кроме того, они оказывают антилиполитическое действие.

Сульфаниламидные препараты бывают I и II генерации. Дозировка препаратов I генерации - в дециграммах. К ним относятся следующие средства: хлорпропамид (диабинез, меллинез), орадиан, букарбан (надизан, оранил), бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др. Дозировка препаратов II генерации - в сотых и тысячных долях грамма. К ним относятся такие средства, как глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон), глюренорм (гликвидон), глипизид (минидиаб).

Когда назначаются препараты I генерации, лечение начинают с малых доз - 0,5-1 г, затем постепенно повышают до 1,5-2 г/сут. Не рекомендуется дальнейшее увеличение дозы, поскольку оно является нецелесообразным. На 3-5-й день от начала лечения начинает проявляться гипогликемизирующее действие, однако оптимальное действие возникает лишь через 10-14 дней.

Средняя доза препаратов II генерации не должна превышать 10-15 мг. В данном случае следует учитывать, что практически все сульфаниламидные препараты выводятся почками. Исключение составляет только глюренорм, который выводится из организма главным образом кишечником. В связи с этим глюренорм переносится больными с поражением почек вполне нормально. Нормализующее действие на реологические свойства крови оказывают такие препараты, как предиан (диамикрон) и некоторые другие. Они снижают агрегацию тромбоцитов.

Препараты сульфанилмочевины назначаются к применению при ИНСД средней тяжести, а также при переходе легкой формы диабета в среднетяжелую, поскольку в данном случае одной диеты бывает недостаточно для компенсации. Для лечения СД II типа средней тяжести иногда одновременно используются препараты сульфанилмочевины в комбинации с бигуанидами. Для лечения тяжелой формы СД I типа их применяют в сочетании с инсулином.

Подобное комбинированное лечение (с использованием инсулина и сульфаниламидов) нередко проводится при небольших операциях, при наличии инфекции, а также для терапии больных с пораженными почками и печенью, с отсутствием ярко выраженных нарушений их функции.


Побочные явления


Сульфаниламидные препараты редко вызывают побочные действия, хотя в некоторых случаях наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения, кожные аллергические реакции, нарушения функции печени и желудочно-кишечные расстройства. Передозировка лекарственных средств может привести к гипогликемическим явлениям, поэтому следует соблюдать известную осторожность, применяя данные препараты.

Окончание курса лечения сульфаниламидными препаратами будет зависеть от достигнутой компенсации, которая выражается стабилизацией уровня сахара в крови натощак и его колебаниями в течение суток. Они не должны превышать 8,9 ммоль/л, при этом должна отсутствовать гликозурия. Для больных с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, которые сопряжены с основным заболеванием, при отсутствии ярко выраженных признаков гипогликемии допустимо повышение уровня сахара крови в течение суток до 10 ммоль/л, гликозурия - не выше 5-10 г. Подобные предостережения следует соблюдать во избежание развития гипогликемии. В амбулаторных условиях окончание курса лечения данными препаратами наступает в зависимости от определения уровня сахара в крови натощак и через 1-2 часа после завтрака. При этом попутно исследуется моча: производится сбор 3-4 порций в сутки.


Бигуаниды


Эти лекарственные препараты являются производными гуанидина. Среди них: фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин), бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и диметилбигуаниды (глюкофаг, диформин, метформин). Препараты делятся на 2 группы: те, что действуют в течение 6-8 часов, и те, что действуют более длительное время (пролонгированные) - 10-12 часов. Инсулин производит гипогликемизирующий эффект, который обусловлен инсулиновым потенцированием. Под действием вышеперечисленных препаратов происходит усиление проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах, торможение неоглюкогенеза, уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике. Кроме того, бигуаниды обладают важным свойством: они тормозят липогенез и усиливают липолиз.

Бигуаниды, как правило, назначаются к применению при ИНСД II типа средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Данные препараты особенно рекомендуются больным с избыточным весом при резистентности к сульфаниламидам. Их применяют в комбинации с инсулином, в особенности для лечения больных с избыточным весом. Другая комбинация - бигуаниды и сульфаниламиды - применяется для достижения максимального сахаропонижающего эффекта. В этом случае используются минимальные дозы препаратов.


Побочные явления


Среди побочных явлений следует отметить нарушения функции желудочно-кишечного тракта, когда у больного возникают ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы. Данные препараты могут также вызвать нарушение функций печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний и т. п. Передозировка и применение больших доз, особенно при наличии у больного нарушений функций печени и почек, склонности к плопоксии, сердечной недостаточности, могут привести к развитию токсической реакции. Она будет выражена повышением содержания в крови молочной кислоты, что свидетельствует о развитии лактатоцидоза. Самые безопасные с точки зрения токсичности препараты - метформин, диформин и глиформин.


Противопоказания


Пероральные сахароснижающие средства противопоказаны при наличии некоторых других заболеваний и осложнений. К ним относятся следующие:

- кетоацидоз;

- кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;

- беременность;

- лактация;

- обширные операции;

- тяжелые травмы;

- инфекции;

- выраженные нарушения функции почек и печени;

- заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.


Показания к назначению инсулинотерапии:


- СД I типа;

- кетоацидоз различной степени тяжести;

- кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;

- истощение больного;

- тяжелые формы СД с наличием осложнений;

- инфекции;

- оперативные вмешательства;

- беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД);

- наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов.


Инсулинотерапия


Для больных назначаются определенные дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови. Препараты различаются по длительности действия: средней продолжительности, короткого и длительного действия. Простой инсулин относится к препаратам короткого действия и необходим для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ, особенно для лечения больных в состоянии прекомы и комы, а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией или травмой. Данное средство также используется при любой форме СД. В связи с кратковременностью его действия (всего 5-6 часов) необходимо производить инъекции 3-5 раз в сутки.

Компенсация СД с помощью простого инсулина достигается при введении его 4-5 раз в сутки. Применение данного препарата, помимо терапевтического действия, помогает определить истинную потребность организма в инсулине. В постоянной терапии нередко используется комплексное применение простого инсулина вместе с препаратами пролонгированного действия. В данном случае применяется инсулин, полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней (суинсулин), а также актрапид производства Дании.

Препараты средней продолжительности начинают действовать через 1-2 часа после введения, максимум - через 4-6 часов. Длительность их действия - 10-18 часов. К таким пролонгированным препаратам относится суспензия цинкинсулина аморфного (ИЦС-А). Ее действие проявляется через 1-1,5 часа, максимум - 4-6 часов. Длительность действия - 12-16 часов. ИЦС-А - препарат отечественного производства, и по своему действию он близок к зарубежному эквиваленту, инсулину Б (Insulinum semilente).

К препаратам инсулина длительного действия относится протаминцинкинсулин (ПЦИ). Начало его действия наступает через 6-8 часов после введения средства, максимум - 14-18 часов. Длительность действия - 20-24 часа. Если назначается именно этот препарат, то одновременно применяется дополнительное введение простого инсулина по утрам, чтобы снизить уровень гипергликемии в дообеденные часы. Существует также суспензия инсулинпротамина (СИП). Начало действия препарата - через 1-1,5 часа, максимум - через 8-12 часов. Длительность действия - 20-24 часа. Суспензия цинкинсулина кристаллического (ИЦС-К, или Insulinum ultralente) начинает действовать через 6-8 часов, максимум - через 12-18 часов. Длительность действия - 30 часов. Инсулинцинксуспензия (ИЦС) является смесью 30%-ного ИЦС-А и 70%-ного ИЦС-К. Этот препарат начинает действовать через 1-1,5 часа, максимум - 5-7 или 10-14 часов (в зависимости от дозы). Длительность действия - 18-24 часа.


Современные фармацевтические препараты более очищены и лишены белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов. Они могут быть средней продолжительности, короткого и длительного действия. К ним относятся М-инсулин, действие которого (начало и продолжительность) соответствует действию суинсулина. Существуют также препараты, соответствующие по параметрам средствам гипогликемизирующего действия - инсулинам группы ИЦС (соответственно ИЦС-А, ИЦС и ИЦС-К). Это суспензии инсулина: семилонг, лонг и ультралонг. Помимо основного действия, они обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому риск появления аллергической реакции, а также липоатрофии сводится к минимуму.

Среди аналогичных зарубежных препаратов этого уровня следует отметить следующие: актрапид-МС, ленте-МС, монотард-МС, протафан-МС, рапитард-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. Кроме того, за рубежом выпускаются препараты человеческого инсулина. Это актрапид-КМ, монотард-НМ и протафан-НМ. Их целесообразнее назначать при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при показаниях на аллергию к инсулину, а также при липодистрофии и беременности.

Потребность организма в экзогенном инсулине рассчитать довольно сложно, поскольку реакции на этот препарат индивидуальные. Кроме того, чувствительность к инсулину в разные периоды заболевания бывает разной.

Чтобы определить в точности потребность в инсулине и достигнуть компенсации, проводят следующие действия:

- вводят инсулин короткого действия 4-5 раз в сутки;

- после достижения компенсации больного переводят на двухразовую инъекцию инсулина средней продолжительности или длительного действия в комбинации с инсулином короткого действия.

Это достигается тем, что, например, инсулин средней продолжительности действия и простой инсулин вводят перед завтраком и ужином либо вместо этого перед завтраком вводят инсулин средней продолжительности и короткого действия, перед ужином - короткого и сном - средней продолжительности действия. Хотя допускаются и другие варианты.

Подобный режим введения инсулина позволяет сопоставить «пики секреции» инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии. Благодаря этому можно имитировать в конкретной степени секрецию инсулина в норме.

Существуют определенные критерии компенсации СД. Для СД I типа критерием служит то, что гликемия не превышает в течение суток 11 ммоль/л. При этом учитываются также отсутствие гипогликемии, признаки декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений и пр. В связи со всеми этими показаниями существуют индивидуальные критерии компенсации, которые требуют рассмотрения каждого конкретного случая в отдельности.

Передозировка инсулина или повышенные дозы (например, когда необходимо добиться нормогликемии и агликозурии) могут привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина. Данное явление носит название «синдром Сомоджи». Его следует особенно опасаться при применении одной инъекции инсулина суточного действия.

При максимуме действия инсулина суточного действия вечерняя и ночная гипогликемия часто вызывает реактивную гипергликемию. Она фиксируется при определении гликемии натощак. Подобное явление обычно побуждает врача увеличить дозу инсулина, чтобы вызвать еще более выраженные колебания уровня глюкозы в крови, то есть усилить лабильность течения заболевания. Установить диагноз синдрома хронической передозировки инсулина позволяет анализ самочувствия больного на протяжении некоторого времени, а также колебания гликемии и гликозурии в течение суток. Для этих целей дозу инсулина постепенно снижают: препарат короткого действия вводят 4-5 раз в сутки, затем 2 раза в сутки вводят препараты средней продолжительности и короткого действия.

К побочным явлениям при лечении препаратами инсулина относится гипогликемия, когда у больного наблюдается резкое снижение уровня глюкозы в крови. В данном случае причиной этого становятся следующие факторы: нарушение режима питания и диеты, передозировка инсулина, а также тяжелая физическая нагрузка.

Основные симптомы развития гипогликемии: внезапная слабость, повышенная потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук и ног, головокружение. В некоторых случаях у больного наблюдаются немотивированные поступки. В дальнейшем могут возникнуть судороги, происходит потеря сознания, развивается гипогликемическая кома. В данном случае, чтобы предотвратить гибельные осложнения, необходимо дать больному легкоусвояемые углеводы.

Состояние гипогликемии особенно опасно в пожилом и старческом возрасте, поскольку существует вероятность скоротечного развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Если состояние гипогликемии повторяется неоднократно, то повышается возможность развития различных сосудистых осложнений. В тяжелых случаях гипогликемии и при большой продолжительности могут произойти необратимые дегенеративные изменения в центральной нервной системе.

Среди осложнений при инсулинотерапии следует отдельно отметить аллергические реакции. Это может быть местная аллергия с покраснением кожного покрова, уплотнением и зудом кожи в месте введения инсулина. Аллергия также может быть общей, когда больной испытывает слабость, появляются высыпания на коже (типа крапивницы), генерализованный зуд, повышается температура. В некоторых случаях у больного развивается анафилактический шок.

В клинической практике существует такое понятие, как «инсулинрезистентность». Оно означает большую потребность организма в инсулине для достижения компенсации. В большинстве случаев такое состояние возникает в связи с действием негормональных и гормональных антагонистов инсулина. Принято считать, что норма дозировки инсулина у больных СД равна 0,6-0,8 ЕД/кг, однако при инсулинрезистентности потребность в инсулине значительно превышает эту норму. Существует 3 степени инсулинрезистентности: легкая, средней тяжести и тяжелая. При первой суточная потребность в инсулине равна 80-120 ЕД, при второй - 120-200 ЕД, при третьей - более 200 ЕД инсулина.

Следует отметить еще одно побочное действие инсулинотерапии - липодистрофию (инсулиновые отеки), которая развивается в местах инъекций инсулина. Липодистрофия бывает гипертрофической или атрофической. Причина этого явления кроется в иммунных процессах, которые приводят к деструкции подкожной клетчатки. С дозой вводимого инсулина, компенсацией или декомпенсацией диабета липодистрофия не связана. Данное осложнение встречается довольно редко и наблюдается в основном в стадии декомпенсации сахарного диабета.





Читайте далее...

Теория похудения

Похудеть - с мотивацией

Похудеть - с мотивацией

Программа похудения. Еще раз о мотивации. Опять и снова мы возвращемся к теме ...

Плоский живот за неделю!

Плоский живот за неделю!

Наверняка каждая женщина хотела бы иметь плоский живот. Однако для многих это ...

Калорийность свеклы и похудение

Калорийность свеклы и похудение

Свекла – это очень полезный корнеплод. Обо всех ее свойствах мало кто ...